摘要：城鄉(xiāng)居民大病保險是我國特有的一項制度安排，屬于基本醫(yī)療保障范疇，是一個準公共產品，其基本思路是通過購買商業(yè)服務實現(xiàn)公共目標，是政府公共服務領域的一次重大機制創(chuàng)新，是完善醫(yī)保制度“建機制”的開始。大病保險制度的出臺為保險業(yè)提供參與醫(yī)療保障體系建設的新途徑，同時也使我們面臨很大的挑戰(zhàn)。構建可持續(xù)城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式，需要研究政府公共目標實現(xiàn)與商業(yè)機構的利潤來源、可持續(xù)性與籌資機制、準入機制與避免惡性競爭等問題。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年多來，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系已經初步建立，醫(yī)改成效全球矚目。但是受城鄉(xiāng)經濟二元結構等因素的影響，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的保障水平仍然偏低，人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年8月24日，經國務院同意，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會六部委聯(lián)合下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。
城鄉(xiāng)居民大病保險是我國特有的一項制度安排，具有以下基本特點：首先，資金來源是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金結余或籌資。其次，保障范圍是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。第三，承辦方式是采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。第四，覆蓋面惠及十多億農村和城鎮(zhèn)居民。
這些特點決定了大病保險制度的性質仍然屬于基本醫(yī)療保障范疇，是一個準公共產品，其基本思路是通過購買商業(yè)服務實現(xiàn)公共目標，是政府公共服務領域的一次重大機制創(chuàng)新，是完善醫(yī)保制度“建機制”的開始，成為醫(yī)療保障制度從擴大覆蓋面向提高效率轉變的重要標志之一。大病保險的開展，不論是對于我國醫(yī)療保障體系的改革與完善，還是對于社會公共管理中政府職能的轉變，都具有重要的理論和實踐意義。作為一項涉及十多億人民群眾的重大制度安排，大病保險應當實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。
大病保險制度的出臺為保險業(yè)提供參與醫(yī)療保障體系建設的新途徑，同時也使我們面臨很大的挑戰(zhàn)。如何推動大病保險健康可持續(xù)發(fā)展，是我們發(fā)起這個課題的原因。結合這些年工作實踐，本課題對構建可持續(xù)城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式幾個方面的問題進行了思考。
一、關于政府購買服務與其公共目標的實現(xiàn)問題
政府要實現(xiàn)其公共政策目標，可以自己直接提供公共服務，也可以通過向市場購買服務來實現(xiàn)。從一般意義上來講，市場機制的效率往往高于政府直接提供服務的效率，市場能夠發(fā)揮作用的地方一定要讓其能夠有發(fā)揮的空間與條件，政府則集中精力進行統(tǒng)籌規(guī)劃、制定政策、籌集資金和行政監(jiān)管等工作。這樣，可以使得公共產品 “成本更低、效率更高、服務更好、專業(yè)更強”，運行機制具有可持續(xù)，從而保證公共目標的長期穩(wěn)定實現(xiàn)。大病保險是如此，社會公共管理的很多領域也是如此。
二、關于政府公共目標實現(xiàn)與商業(yè)機構的利潤來源問題
政府要實現(xiàn)公共目標，不管是自己提供公共服務，還是購買商業(yè)機構的服務，都是需要成本的。商業(yè)機構追求利潤，并不意味著購買服務的成本會比政府自己提供服務高。通過購買服務可以減少政府機構和人員設置，大幅降低自辦成本；可以引入競爭機制，提高制度運行效率和透明度，提供更好的服務；商業(yè)機構則通過提高效率來降低成本，獲取一定利潤。從整體上看，公共服務的社會成本是會降低的。保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障項目經辦的實踐也表明，政府購買服務的確是做到了醫(yī)保項目的運行成本降低，服務質量得到提高，醫(yī)保基金安全運行，人民群眾得到實惠，政府公共目標得以實現(xiàn)，形成了政府、人民群眾、商業(yè)機構都滿意的局面。
三、關于可持續(xù)性與籌資機制的問題
大病保險資金來源主要是基本醫(yī)?；鸾Y余。目前，城鎮(zhèn)居民、新農合基金整體上有一些結余，為開展大病保險提供了較好的財務基礎。但從長期看，由于潛在經濟增長率和財政收入增速的放緩，以及人口老齡化趨勢的加快和醫(yī)療支出的上升，基本醫(yī)保基金結余很可能會在未來某個階段開始有所減少甚至轉為赤字。為實現(xiàn)大病保險制度的可持續(xù)性，大病保險需要在一開始就建立長期穩(wěn)定的籌資機制，可從新增財政補貼和個人繳費中形成多渠道籌資機制。社保、衛(wèi)生、財政等部門一定要考慮這個問題。
四、關于保本微利原則及其實現(xiàn)的問題
大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，兼顧了各方的需求，既有利于充分發(fā)揮大病保險資金的使用效率，也有利于讓商業(yè)保險機構保持承辦大病保險的動力，實現(xiàn)大病保險制度長期、穩(wěn)定、持續(xù)運行。與純粹商業(yè)保險不同，大病保險是一個準公共產品，體現(xiàn)著社會責任，商業(yè)保險機構不應從中獲取過高利潤，只能是微利。但通過經營大病保險，可以擴大商業(yè)保險機構的影響，增進全社會對健康保險的理解和認識，推動商業(yè)健康險的發(fā)展。商業(yè)保險機構經營大病保險，可以在一個統(tǒng)籌項目上實現(xiàn)保本微利，也可在全國整體范圍內實現(xiàn)保本微利，各公司可以根據自身經營實際狀況而定。
五、關于大病保險與基本醫(yī)療保險一體化管理問題
大病保險和基本醫(yī)療保險在保障程度和服務管理上相互銜接，適合采取一體化管理的方式，即由商業(yè)保險機構統(tǒng)一提供基本醫(yī)療經辦管理服務和大病保險承辦服務，甚至隨著經驗的積累，基本醫(yī)療保險和大病保險都可以保險合同的方式交給商業(yè)保險機構承辦。二者采取一體化管理的方式，有助于減少基本醫(yī)療保險和大病保險的重復投入和管理，節(jié)約運行成本，有助于從診療行為的源頭開始進行醫(yī)療行為監(jiān)控，最大程度降低不合理醫(yī)療費用，同時還有助于為參保群眾提供相應的商業(yè)健康保險，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。
六、關于單獨核算問題
為保證大病保險的公益性，商業(yè)保險機構經營大病保險業(yè)務，應當與其經營的其他商業(yè)保險業(yè)務分開管理，單獨核算，真實、準確地反映大病保險經營成果和損益情況。首先，要設立獨立的大病保險保費賬戶和賠款賬戶，切實保障資金安全；同時在核算大病保險業(yè)務管理成本時，要嚴格區(qū)分大病保險經營過程產生的專屬費用和按規(guī)定分攤公司經營成本的共同費用，不得擠占其他業(yè)務的成本，也不得把其他業(yè)務的成本分攤至大病保險業(yè)務。我們認為，不僅僅是大病保險，只要是交給商業(yè)保險機構經營的公共項目都應該實行單獨核算，確保政府公共目標低成本、高效率實現(xiàn)。
七、關于準入機制與避免惡性競爭問題
大病保險具有服務人群多、社會影響廣泛、管理和服務要求高等特點。從公司角度看，準備進入大病保險業(yè)務領域的商業(yè)保險機構應具備高度的社會責任感，立足于長期經營，從戰(zhàn)略發(fā)展角度審慎考慮，不應隨意進入和退出。從監(jiān)管角度看，應當實行嚴格的市場準入機制，通過資質審核，使有資本實力、管理能力、承辦動力的商業(yè)保險機構參與其中，形成適度、有序競爭的局面，避免惡性競爭，不斷提高服務質量和水平，確保大病保險的健康可持續(xù)發(fā)展。
八、建機制及制度推廣問題
大病保險采取 “政府主導、專業(yè)運作、保本微利、嚴格監(jiān)管”的發(fā)展模式，是對公共服務管理和運行機制的大膽探索與創(chuàng)新，是貫徹落實醫(yī)改“?；尽娀鶎?、建機制”中“建機制”的重要體現(xiàn)，有助于改變政府既是“裁判員”又是“運動員”的不合理角色，更好地行使監(jiān)管職責，有助于在實現(xiàn)公平前提下，更好地發(fā)揮市場機制在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的積極作用。在其他公共管理服務領域，可以借鑒大病保險制度的理念和做法，深化行政管理體制改革，進一步推進政府職能和行政理念轉變，不斷提高行政效率。
課題對上述幾個問題，有的給出了明確的結論，有的則在進行了可能性探討后，還需要我們伴隨著實踐的深入進行進一步研究。
注：本文是CF40內部課題“我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究”成果的報告簡本，課題組負責人為論壇成員陳文輝。課題報告得到論壇立項資助并組織專家評審。2012年12月23日，陳文輝在CF40內部課題評審會暨第72期“雙周圓桌”內部研討會上，就該課題報告作了主題演講。
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