摘 要
評價一個社會保障體制的好壞有五個標準：一是能否維持財務的可持續(xù)性；二是能否保持對居民的正向激勵；三是能否促進社會公平；四是能否促進人口自由流動和就業(yè)增長；五是能否通過建立社會安全網擴大消費。本報告針對養(yǎng)老保障體制和醫(yī)療保障體制，對下一步的改革思路提出若干建議。
1．養(yǎng)老保障體制改革
未來龐大的養(yǎng)老金缺口對財政的可持續(xù)性可能構成嚴峻挑戰(zhàn)，當前老百姓對養(yǎng)老保障體制信心不足；各項制度碎片化現象嚴重，公職人員退休制已引起社會的議論，另外可攜帶性不充分，影響了勞動力市場的效率；職工養(yǎng)老保險制度設計不合理，激勵不相容，執(zhí)行隨意化，導致規(guī)避繳費，提前退休等問題；養(yǎng)老保險第二和第三支柱發(fā)育遲緩，社會心理過度依賴基礎養(yǎng)老金。
養(yǎng)老保障體制主要有三類模式：第一類是基于供款基準制的完全個人賬戶模式，第二類是基于受益基準制的完全統(tǒng)籌賬戶模式，第三類是供款與受益基準兼顧、統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶結合的模式，即統(tǒng)賬結合模式。課題組認為，第一類和第三類模式是當前我國養(yǎng)老保障體制可以探討的改革方向，對應有兩種改革思路：一種思路是維持統(tǒng)賬結合模式，在此基礎上完善相關制度。在此思路下，擴大個人賬戶規(guī)模，同時進行調整繳費率和待遇計發(fā)公式等其他參數改革，并考慮逐步延長退休年齡，以及通過劃撥國有股權和收益等方法逐步做實個人賬戶。另一種思路是將養(yǎng)老保障體制從統(tǒng)賬結合模式向供款基準制的完全個人賬戶模式轉變。這一思路的兩種不同操作方案是：1）逐步做實個人賬戶；2）采取名義記賬式個人賬戶。我們認為逐步做實個人賬戶有利于實現養(yǎng)老保障體系的財務可持續(xù)，也有利于發(fā)揮其擴大消費的功能。
上述兩種思路各有利弊，各方對不同方案的可行性和可取性存在意見分歧。兩種思路的共同點是都主張劃轉部分國有股權和收益到社保體系，同時也都支持個人賬戶逐步做實。逐步做實個人賬戶也意味著從現在以現收現付為主的體制向預籌積累制轉變。不同點在于完全個人賬戶可以不考慮延長法定退休年齡，因為可以規(guī)定退休待遇完全來自個人賬戶的余額，遲早退休由參保者自己通過權衡退休年齡和每年養(yǎng)老待遇來決定。同時，完全個人賬戶也可以通過對低收入者的繳費進行補貼來實現再分配功能。另外，上述兩種思路在財務可持續(xù)性、激勵相容性、促進社會公平、便利人口自由流動、建立社會安全網與擴大消費等方面也存在不同。
關于養(yǎng)老保險是由中央還是地方負責的問題，首先要和解決養(yǎng)老的其他問題一樣，將歷史欠賬問題和制度設計問題分開考慮。中央和地方要對歷史欠賬達成一個安排，界定各自的責任，解決地區(qū)間的歷史負擔不同問題和地方的預算軟約束問題。在此基礎之上，我們建議個人賬戶由地方負責管理并逐步市場化，這樣有利于在個人賬戶做實進程和資金管理方式方面探索創(chuàng)新，優(yōu)化趨同。關于統(tǒng)籌賬戶的統(tǒng)籌層次問題，有不同的思考。中央統(tǒng)籌有利于增強可攜帶性，也有利于防止地方因為依賴中央兜底而在制度設計和實施中對養(yǎng)老保險的財務可持續(xù)性重視不夠。地方統(tǒng)籌有利于地方在統(tǒng)籌與個人賬戶的相對比例、是否及如何實現完全個人賬戶、繳費率、待遇計發(fā)公式、退休年齡、失地農民社保等多方面進行探索，但對探索是否能夠達到優(yōu)化趨同還存在不同意見。
2．醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
我國基本醫(yī)療改革已經取得大幅進展，但未來醫(yī)療體制仍然面臨較大挑戰(zhàn)。從醫(yī)療保障制度的現狀看：醫(yī)療保障作為巨大的財務問題，將來的資金缺口也可能危及財政的可持續(xù)性；基本全覆蓋成績的取得是建立在制度碎片化推進的基礎上，公平與效率問題均比較突出；政府經辦的基本醫(yī)療保險繳費與保障待遇的確定沒有形成有效機制；商業(yè)性健康保險發(fā)展嚴重不足，不利于解決醫(yī)療服務市場的信息不對稱問題，不利于滿足多樣化的需求，也不利于提高醫(yī)療保障水平；同時大病醫(yī)療保險缺乏，“因病致貧”的情況仍然普遍，缺乏長期護理保險也將對政府和家庭構成財務風險；對服務提供者的支付方式的改革進展緩慢。
從醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在的問題看：醫(yī)療服務的有效供給明顯不足，其作為服務業(yè)的潛力遠未發(fā)揮，多元辦醫(yī)、有序競爭格局尚未形成；公立醫(yī)療衛(wèi)生機構存在治理思路問題，不當行政管制過多，對公益性目標理解片面，公立醫(yī)院改革進展緩慢；醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的科技特征沒有得到重視，醫(yī)療科技落后。
對此我們建議：一是從巨型財務問題的視角，召集財政、金融、保險等方面的專家，加快頂層設計，研究解決醫(yī)療保障資金來源問題，特別是新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、公費醫(yī)療和長期護理保障的資金來源，整合不同基本醫(yī)療保障制度的資金來源，以及增強可攜帶性可能帶來的財務問題；二是整合政府經辦的基本醫(yī)療保險制度，明確基本醫(yī)療保險的繳費和待遇確定機制，優(yōu)化公立醫(yī)保機構的治理；三是大力發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險，特別是大病保險，以滿足多樣化需求和提高保障水平；四是充分發(fā)揮醫(yī)療保險機構的第三方購買者功能，部分解決醫(yī)療服務市場的信息不對稱問題，改革對服務提供者的支付方式；五是建立長期護理保險制度，初期以商業(yè)保險為主，逐步過渡到強制性社會保險與商業(yè)保險相結合的長期護理保險模式；六是放開醫(yī)療市場準入，推動形成多元辦醫(yī)、有序競爭、分層合作的格局；七是優(yōu)化公立醫(yī)療機構的內部治理，增強公立機構醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的激勵；八是按照發(fā)展科技行業(yè)的思路，提升醫(yī)療行業(yè)的科技水平和服務水平；九是鼓勵地方改革創(chuàng)新，優(yōu)化趨同。
注：此為中國金融四十人論壇（CF40）內部重大課題《深化經濟體制改革重點領域一攬子方案》之子課題《社會保障體制改革的方案設計》。課題組成員包括：白重恩、蔡洪濱、黃海洲、李波、馬駿、魏加寧、伍戈、徐林、袁力、周誠君、周漢華（按姓氏音序排列）。課題組感謝吳敬璉、吳曉靈、謝平、錢穎一、賈康、范文仲、李強、馬寧、何平、熊軍等專家提供的寶貴意見，感謝汪德華、林贊對此子課題所做的貢獻。文中觀點僅代表筆者個人學術觀點，并不必然代表供職單位意見。
報告全文：社會保障體制改革的方案設計
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